評価用貸出サービス申し込み

下記に必須事項をご記入の上、製品貸出サービスのお申込みを行ってください。
*マークは必須のご記入項目となります。

お客様(お申し込み者様)について

お名前
お名前カナ
会社名
会社名カナ
部署・所属名
郵便番号
 郵便番号検索

ハイフン(-)もご入力ください。 例:123-4567

住所

例:○○県○○市○○町1-2-3

電話番号

ハイフン(-)もご入力ください。 例:12-3456-7890

FAX番号

ハイフン(-)もご入力ください。 例:12-3456-7890

メールアドレス

ご入力いただいたメールアドレスに受付確認メールを送付致します。
受付確認メールが届かない場合は、メールアドレスが誤っている可能性があるので再度お申し込みしてください。

メールアドレス(確認用)
機器提案・導入選定に関する度合い
貴社で取り組まれている重点業種(あてはまるもの全てお選びください)
当社製品の購入または仕入れ実績
購入先販売店名

(”仕入・購入実績がある”を選択いただいた場合)

貸出機送付先

※お客様ご指定場所に貸出機を送付いたします。ヤマト運輸着払いにて発送させていただきます。

貸出機送付先をお選びください
  • ※"第3者"をご選択いただいた場合、以下の送付先情報を必ずご記入ください。

送付先:お名前
送付先:お名前カナ
送付先:会社名
送付先:会社名カナ
送付先:部署・所属名
送付先:郵便番号
 郵便番号検索

ハイフン(-)もご入力ください。 例:123-4567

送付先:住所

例:○○県○○市○○町1-2-3

送付先:電話番号

ハイフン(-)もご入力ください。 例:12-3456-7890

メールアドレス
貸出機ご希望到着日

ご希望日は予約確定日ではございません。予めご了承ください。

貸出希望製品

お貸出しをご希望される製品型番をお選びください。

※原則1製品あたり1台とさせていただきます。

※1回のお貸出しは、最大3製品までとさせていただきます。

貸出希望製品1
貸出希望製品2
貸出希望製品3

ご案件情報

ご案件名
導入予定数量
導入予定時期
備考入力欄
メールマガジン配信
  • 新製品リリースや、展示会のご案内情報などを配信いたします。

注意事項

土曜・日曜・祝日、年末年始休暇・夏季休暇期間は、翌営業日以降のご対応になりますのでご了承ください。

利用規約

株式会社エーディテクノ(以下当社)は、お客様からご提供いただく個人情報の保護のため ”個人情報保護方針 ” を定めています。ご提供いただいたお客様の個人情報は、この個人情報保護方針に基づき取扱わせていただきます。ご同意の上、個人情報のご提供をお願いいたします。

当社における個人情報の取り扱い方針につきましては、下記URLを参照ください。

https://www.ad-techno.com/privacy/